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浙江商业补充医保险将实现市域内"一站式"结算
发布时间:2021-06-25 08:22:02    

   为深化基本医疗保险、大病保险、医疗救助“3+N”报销结算“一件事”集成改革,近日,浙江省医疗保障局、中国银行保险监督管理委员会、浙江监管局、浙江省大数据发展管理局印发了《关于做好商业补充医疗保险“一站式”结算的通知》。

  《通知》明确,浙江将在全面实施医疗费用报销结算“3+N”模式基础上,实现商业补充医疗保险“一站式”结算。依托一体化智能化公共数据平台,通过办理流程再造、数据信息共享,形成医保、银保监等部门医疗费用报销结算联办机制。

  8月31日前全省商业补充医疗保险实现市域内“一站式”结算;2022年底前全省商业补充医疗保险实现省域内“一站式”结算。已实现商业补充医疗保险“一站式”结算的地市,按《通知》结算流程做好系统优化完善。

  根据《通知》要求,浙江将完成这些主要任务。

  “一站式”结算

  参加商业补充医疗保险的医保参保人员,在定点医药机构发生的医疗费用,经基本医保、大病保险、医疗救助、优抚对象住院医疗费用补助等(主要由政府承担补偿责任的医疗费用补助)报销结算后,剩余医疗费用符合商业补充医疗保险赔付范围的药品、耗材、诊疗项目和医疗服务设施项目费用一并在定点医药机构直接结算。

  资金保障

  浙江将设立商业补充医疗保险预付金。年初商保公司按不低于当年收缴保费的5%向医保经办机构进行预付,年度回转核算,多退少补。

  商业补充医疗保险赔付资金与基本医保、大病保险、医疗救助等同步结算。原则上每月20日前,商业保险公司应按医保经办机构要求划转上月商业补充医疗保险结算所需的赔付资金。

  职能分工

  •各级医疗保障部门要牵头做好商业补充医疗保险 “一站式”结算的相关工作。

  •银保监部门要加强沟通协作,对商业保险公司运营商业补充医疗保险情况实施监督管理,加强风险预警。

  •各医保经办机构应做好保险公司(联保体或共保体)推送的人员信息、商业补充医疗保险赔付范围的药品、耗材、诊疗项目和医疗服务设施项目、赔付标准等信息的维护工作,确保参保人员在医药服务机构直接结算。

  •商业保险公司应及时拨付赔付资金,在各级医疗保障部门的委托和指导下,积极探索医疗费用和医疗行为的科学监督约束机制,对定点医药机构发生医疗费用的真实性、合理性等情况进行核实,减少不合理医疗费用的支出。

来源: 浙江新闻客户端    | 撰稿:浙江发布    | 责编:俞舒珺    审核:张渊

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