家住吴兴区织里镇轧村的王大伯正在家里进行生活自理能力的评估，“现在，请从凳子上站起来，向前走15米，我来看看你走路稳不稳……”织里镇轧村卫生服务站的潘旭晨医生正在通过手机，在总院康复治疗科孙建伟科长的视频指导下，对王大伯进行中期评估。

　　“我们对出院的中风患者都有追踪管理，专人记录他的病程、用药、训练情况，根据康复治疗不同阶段，我们协同康复科，再组织相关专家，定期进行会诊。回去第1个礼拜，我们做初期评估，3个月做中期评估，6个月做末期评估。因为中风病人的功能恢复前6个月是黄金时期，所以我们会跟得很紧。有时候，需要好几个团队一起参与，比如骨科、药剂科、社区家庭医生等。”市第一医院脑科中心主任顾群说，截至目前，他们已收回Bathel指数评估表（评定患者日常生活活动能力，比如洗漱、如厕、步行等）23套。

　　据了解，该集团总院专门成立连续医疗服务中心，掌握随访病人的资料，家庭地址、住院情况、出院走向、目前状态，都是随访中心工作人员定期“家访”的内容。家庭医生利用每周2次的上门随访，做好基础体格检查，记录病人的身体状态，询问需求和困难。难以现场解决的问题，通过集团“掌上医院”呼叫APP里的专家，通过视频问诊，提出诊疗方案。很多病人会有基础疾病，此时总院连续医疗服务中心呼叫相关专科，开展线上MDT（多学科）会诊。通过一个小小的手机屏幕，9位专家同时在线会诊，让病人和家属无需走出家门，就可得到全面的诊疗服务。

　　“我们已经建立了完善的‘市－区－乡镇’三级城市医联体，初步形成“医院—社区—家庭”居家养老服务运行模式。”集团总院院长冯文明介绍，自2019年5月集团成立以来，他们已为辖区居民建立247473份健康档案，设立334张家庭病床，联合家庭医生的定期巡诊、慢病管理，区级医院的疾病初筛、紧急救治，市级专家的疑难会诊、高精尖手术，从孕产妇健康指导到老年人安全防护，从患病及时就诊到残损功能恢复，形成三级团队的全方位全周期管理，实现了老、病、残、孕等人群的居家健康梦。

来源： 浙江日报    | 撰稿：杨斌英    | 责编：赵伊婷    审核：张渊

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